Hormonálna liečba zhubného nádoru rakoviny prsníka

Ženský hormón estrogén môže urýchliť rast nádorových buniek u žien, u ktorých nádorové bunky obsahujú tzv. hormonálne receptory (miesta na povrchu buniek, kam sa viažu ženské hormóny). Toho sa využíva aj v hormonálnej liečbe nádoru prsníka. Hormonálna liečba u pacientok, u ktorých neboli v nádore prítomné steroidné receptory, je neúčinná.

Liečba je rozdielna u žien, ktoré sú pred menopauzou (pred prechodom), teda u žien u ktorých sú ženské hormóny produkované hlavne vaječníkmi a u žien postmenopauzálnych (po prechode), teda u žien, kde ženské hormóny vznikajú v tukovom tkanive v dôsledku premeny testosterónu (mužského hormónu produkovaného nadobličkami) na estrogény pomocou enzýmu aromatázy.

Liečebné spôsoby môžu byť rôzne:

Ovariálna ablácia

Vyradenie vaječníkov z činnosti. Je účinná u premenopauzálnych žien. Môžeme toho dosiahnuť buď chirurgickým odstránením vaječníkov, ožiarením vaječníka alebo použitím chemických látok vo forme injekcií, ktoré utlmia činnosť vaječníkov.

Antiestrogény

Lieky, ktoré sa viažu na steroidné receptory a znemožnia tak väzbu ženským pohlavným hormónom.

Inhibítory aromatázy

Lieky, ktoré sú účinné len u žien po menopauze. Bránia premene testosterónu na estrogény v tukovom tkanive tým, že tlmia enzým aromatázu.

Autológna transplantácie drene alebo periférnych kmeňových buniek.

Vysokodávkovaná chemoterapia s následnou transplantáciou kmeňotvorných buniek sa neukázala byť účinnejšia ako bežná chemoterapia, preto sa v liečbe karcinómu prsníka v bežnej praxi nepoužíva.

Imunoterapia (liečba protilátkami) alebo biologická liečba

Prvou protilátkou určenou na liečbu zhubného nádoru prsníka je trastuzumab (Herceptin).

Je to protilátka, ktorá sa viaže na receptor známy ako HER2 / neu. Herceptin tak môže obmedziť množenie nádorových buniek. Podáva sa vo forme krátkodobej infúzie. Vedľajšie účinky tejto látky sú veľmi mierne, môžu zahŕňať horúčku, zimnicu, slabosť, nevoľnosť, vracanie, kašeľ, hnačku a bolenie hlavy.

Bisfosfonáty

Bisfosfonáty sú lieky, ktoré sa používajú v liečbe kostných metastáz. Neliečia priamo nádor, ale zasahujú do metabolizmu kostných buniek a tým zabraňujú odbúravaniu zdravej kosti nádorovými bunkami. Majú výrazný analgetický efekt (zmierňujú bolesť) a znižujú kostné komplikácie v dôsledku kostných metastáz (zlomeniny,...).

Liečba rôznych štádií ochorenia

S ohľadom na rozsah ochorenia možno liečbu rozdeliť na liečbu skorých štádií zhubného nádoru prsníka a na liečbu metastatického ochorenia.

Liečba skorých štádií zhubného nádoru prsníka - adjuvantná liečba

Adjuvantná liečba zhubného nádoru prsníka nasleduje po operačnom odstránení nádoru. Čím väčší a nezrelejší je nádor, tým väčšia je pravdepodobnosť, že sa z neho uvoľnili nádorové bunky ktoré zostávajú niekde v tele pacientky (mikrometastáze). Sú tak malé, že ich nemôžeme bežnými vyšetrovacími metódami zistiť.

Cieľom adjuvantnej liečby je zničiť mikrometastáze a tým zlepšiť prognózu pacientky. Odporúčaná adjuvantná liečba má svoje presné pravidlá, ktorá vznikli na základe výsledku mnohých veľkých klinických štúdií. Tieto pravidlá sa zvyknú každoročne meníť v súlade s novými poznatkami.

Aké sú možnosti adjuvantnej liečby

Chemoterapia

Pre lepší účinok chemoterapie sa cytostatiká väčšinou kombinujú. To znamená, že naraz sa podávajú dve až tri cytostatiká. Podávajú sa v tzv. cykloch - teda ich podanie sa opakuje. Jednu aplikáciu chemoterapie označujeme ako sériu. Medzi jednotlivými sériami je prestávka (spravidla 3 týždne), ktorá slúži hlavne na regeneráciu zdravých tkanív a krvi. Na základe výsledkov mnohých klinických štúdií sa spravidla podáva 4 až 8 sérií adjuvantnej chemoterapie.

Chemoterapia je doporučovaná hlavne u žien, u ktorých nádor nemá preukázanú prítomnosť steroidných receptorov (teda miest, kam sa viažu ženské pohlavné hormóny a môžu tak pôsobiť ako rastové faktory pre nádorové bunky).

U žien, u ktorých bola v nádoru preukázaná prítomnosť steroidných receptorov, je chemoterapia doporučovaná v prípade, že ochorenie postihuje podpazušné uzliny, alebo má iné rizikové faktory (ide o nádor vyššieho gradu, nádor šíriaci sa do krvných alebo lymfatických ciev, nádor s vyšším počtom receptorov HER2).

Pre ženy pokročilého veku so závažnými pridruženými chorobami je nutné starostlivo zvážiť prínos a riziká hemoterapie.

Akú chemoterapiu podávať?

Výber chemoterapie závisí hlavne na rozsahu ochorenia, rizikových faktoroch a celkovom stave pacientky. Komplikácie spojené s chemoterapiou môžu výnimočne viesť aj k úmrtiu. Kombinovaná chemoterapia v zložení CMF (cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil) výrazne znižuje riziko návratu choroby a absolútneho počtu úmrtí na zhubný nádor prsníka u premenopauzálnych pacientok bez postihnutia podpazušných uzlín, s postihnutím podpazušných uzlín, u postmenopauzálnych pacientok bez postihnutia podpazušných uzlín a s postihnutím podpazušných uzlín.

Antracyklíny (epirubicín, doxorubicín)

Chemoterapia založená na antracyklínoch je spojená s lepším liečebným účinkom, teda výraznejším znížením rizika návratu choroby, ale aj s vyšším rizikom komplikácií. K hlavným nežiaducim účinkom patrí hlavne možnosť poškodenia srdca, vypadávanie vlasov, vracanie a pokles množstva bielych krviniek spojený s možnosťou infekcie.

Taxány (docetaxel, paklitaxel)

Najnovšie klinické štúdie preukázali, že pridanie Taxánu do adjuvantnej chemoterapie k antracyklínom môže u niektorých pacientok zlepšiť liečebné výsledky a zvýšiť tak pravdepodobnosť ich prežitia. Liečba je však spojená s výraznejšími nežiaducimi účinkami, ku ktorým patrí hlavne pokles bielych krviniek spojených s možnosťou infekcie, zažívacie ťažkosti, poškodenie slizníc, nervov a kože. Väčšina zmien je však vratná a po skončení chemoterapie sa upraví do normy.

Hormonoterapie

Základným liekom pre pacientky s preukázanou prítomnosťou steroidných receptorov je tamoxifén, ktorý účinkuje ako antiestrogén. U žien, ktoré sú pred prechodom, sa často kombinuje s vyradením funkcie vaječníkov (ovariálne ablácia). Hormonálna liečba sa podáva zvyčajne po dobu 5 rokov.

Imunoterapia (liečba protilátkami) alebo biologická liečba:

Jedinou protilátkou určenú na adjuvantnú liečbu zhubného nádoru prsníka je trastuzumab (Herceptin). Spravidla sa podáva po skončení adjuvantnej chemoterapie po dobu jedného roka v trojtýždňových intervaloch.

Rádioterapia

Všetky pacientky, ktoré podstúpili len čiastočnú operácii prsníka by mali podstúpiť aj liečbu žiarením.

Liečba metastatického ochorenia

V prípade preukázaných vzdialených metastáz u pacientky s karcinómom prsníka hovoríme o metastazujúcom ochorení. Metastázy v životne dôležitých orgánoch (pečeň, pľúca, mozog) ohrozujú život pacientky. Aj pri súčasných liečebných možnostiach je toto štádium nevyliečiteľné. Život pacientky možno však onkologickej liečbe výrazne predĺžiť (až o niekoľko rokov a zlepšiť kvalitu ich života.

Vyšetrenie pred liečbou u pacientok s metastatickým ochorením by malo zahŕňať celú anamnézu, klinické vyšetrenie, obojstrannú mamografiu, röntgen srdca a pľúc, odber krvi na vyšetrenie krvného obrazu, pečeňových testov a funkcie obličiek (urea, kreatinín), nádorových markerov.

Ak sa metastázy objavili u pacientky, ktorá bola v minulosti liečená na zhubný nádor prsníka, je vhodné odobrať nádorové tkanivo z metastázy k opätovnému histologickému vyšetreniu. Hlavným dôvodom je možnosť zmeny charakteristík nádoru, čo môže byť dôležité pre ďalšiu liečbu.

Nemenej dôležité je potvrdenie, že sa naozaj jedná o metastázy pôvodného nádoru a nie o iný druh nádoru. Zložitá môže byť diagnóza kostných metastáz. V zásade by kostné metastázy u pacientky nemali byť liečené iba na základe výsledku scintigrafia skeletu, ale ich prítomnosť by mala byť potvrdená ďalšími vyšetrovacími metódami (röntgen, magnetická rezonancia).

Zhrnutie

K základným liečebným postupom patrí chemoterapia (liečba cytostatikami), hormonálna liečba, rádioterapia a imunoterapia. Hormonálnu liečbu volíme u pacientok, u ktorých nádory majú vo vysokom percente buniek prítomné steroidné receptory. Jej účinnosť je okolo 40%. To znamená, že u 40% pacientok dôjde k výraznému zmenšeniu alebo úplnému vymiznutiu metastáz.

Chemoterapiou liečime hlavne pacientky, ktorých nádory nemajú prítomné steroidné receptory a ochorenie sa rýchlo šíri . Účinnosť sa podľa zvolenej kombinácie cytostatík pohybuje okolo 40-70%. Liečba sa podáva do žily alebo vo forme tabliet, čo je menej časté.