Rakovina pankreasu a jej terapia V.

Resekcia je možná asi u 20% pacientov s pooperačnou mortalitou okolo 5% a 5-ročným prežitím asi 10-25%. Na základe CT vyšetrenia dokážeme v 70-80% prípadov odhadnúť resekabilitu nádoru hlavy pankreasu. Limitujúcim faktorom je predovšetkým vzťah k magistrálnym cievam vena portae, vena mesenterica superior, arteria mesenterica superior a arteria hepatica communis v hepatoduodenálnom ligamente.

K základným chirurgickým výkonom pre nádor pankreasu patrí hemipankreatoduodenektómia (Whippleova operácia), totálna pankreatektómia (dochádza k vzniku DM) a distálna pankreatektómia.

Terapia resekabilného a lokálne pokročilého nádora pankreasu

Prežívanie pacientov s PDAC je veľmi nízke, najmä z dôvodu prítomnosti pokročilého štádia nádora v čase diagnózy. Pri diagnóze tohto ochorenia je iba v 10-20% možné chirurgické odstránenie a viac ako 90% pacientov umiera napriek chirurgickému zásahu, z dôvodu lokálnej rekurencie a/alebo vzdialených metastáz.

Pre lepšiu orientáciu v rámci jednotlivých typoch resekcií, boli zavedené presnejšie definície jednotlivých resekcií a to:

1. R0 - makroskopicky čistá resekcia bez výskytu nádorových buniek na ploche menšej ako 1 mm

2. R1 – prítomnosť jednej alebo viacerých nádorových buniek v rámci 1 mm2

3. R2 – resekcia je makroskopicky nekompletná

Využitím tejto klasifikácie možno tvrdiť, že 70% makroskopicky čistých resekcií je v skutočnosti zaradených do kategórie R1. Napriek tomu je zrejmé, že prežívanie pacientov po R0 resekcií je len o niečo vyššie ako v R1 prípadoch. 

Vysoké percento rekurencií PDAC je spôsobené hlavne primárnymi metastázami ale môžu byť výsledkom mikroskopicky neúplnej resekcie. Presné stanovenie pacientov, ktorí sú vhodní pre makroskopickú resekciu (R0,R1) s adjuvantnou chemoterapiou je významné, pretože medián prežívania pri nekompletnej makroskopickej resekcii primárneho nádora je porovnateľný s neoperatívnym lokálne pokročilým štádiom ochorenia.

Adjuvantná terapia

Nízka miera prežitia spojená so samostatným chirurgickým riešením pri skorých štádiách PDAC viedla k zavedeniu adjuvantnej terapie, ktorá sa stala štandardnou liečbou nasledujúcou po operácii, v snahe predĺžiť prežívanie. Charakter tejto terapie nie je presne stanovený a môže sa líšiť. V Európe je využívaná terapia postavená na gemcitabíne a považuje sa za štandard. V USA je štandardom fluoropyrimidínová chemorádioterapia a chemoterapia.

Adjuvantný gemcitabín nerezultuje do vyššieho mediánu prežívania v porovnaní s 5-fluorouracilom (5-FU). Štúdia z Japonska potvrdila výrazné zvýšenie prežívania použitím kombinácie prekurzorov 5-FU, v porovnaní s gemcitabínom. S-1 orálny preparát obsahuje kombináciu tegafuru (prekurzor 5-FU) s gimeracilom (inhibítor DHP dehydrogenázy, ktorá štiepi 5-FU) a oteracil, ktorý znižuje GIT toxicitu, inhibíciou 5-FU fosforylácie v lumene GITu.

Neoadjuvantná terapia

Vysoký podiel metastázovania a vysoký počet pacientov s lokálne pokročilým ochorením a vysokou frekvenciou mikroskopicky nekompletných resekcií, viedli k vzniku neoadjuvantnej terapie. Neoadjuvantná chemorádioterapia môže zvýšiť resekabilitu nádora, ale neovplyvňuje celkové prežitie a nepatrí medzi štandardné postupy.

Využívanie vysoko aktívnych chemoterapeutických režimov v metastatickom PDAC umožňuje downstaging hraníc resekabilného nádora a niektorých lokálne pokročilých prípadov, vylepšovaním R0 resekcie a prežívania. Táto oblasť však ešte potrebuje bližšie skúmanie a viac testovaní.

V prípade neresekabilných lokálne pokročilých nádorov, liečebné možnosti zahŕňajú FOLFIRINOX (oxaliplatina, irinotekan, fluorouracil, leukovorín) gemcitabínovú chemoterapiu alebo chemorádioterapiu. Zatiaľ čo chemorádioterapia zvyšuje prežívanie pacientov s lokálne pokročilým PDAC v porovnaní so samotným ožarovaním alebo žiadnou terapiou, neposkytuje dlhšie prežívanie ako samostatná systémová chemoterapia a zvyšuje toxicitu. Posledné štúdie ukazujú, že podstúpenie chemorádioterapie po inciálnej chemoterapii nemá žiadne výhody oproti kontinuálnej chemoterapii u pacientov s lokálne pokročilým PDAC.

Terapia metastatického nádora

Primárnym cieľom liečby pre pacientov trpiacich metastatickým PDAC je liečba paliatívna, ktorá zlepšuje prežívanie. Efektívne liečebné postupy sú značne limitované, čo vedie k extrémne nízkej miere prežitia (5-9 mesiacov). Gemcitabín je liekom voľby pri tomto type nádora, skôr kvôli jeho prijateľnému toxikologickému profilu ako kvôli signifikantnému efektu na prežívanie. 

Gemcitabínová monoterapia bola využívaná pri tomto type nádora viac ako 10 rokov aj keď výsledky neboli až také výrazné. Kombinácie gemcitabínu s inými liečivami ako napr. analógy platiny alebo kapecitabín síce nevykazujú podstatné zlepšenie, napriek tomu tieto kombinácie poskytujú dodatočné ale malé výhody prežívania u mladších pacientov alebo u pacientov s dobrým celkovým stavom. Tieto kombinácie sú využívané ako liečivá prvej línie systémovej chemoterapeutickej liečby u pacientov s pokročilým nádorom.

Symptomatická terapia

Paliatívna liečba zvyšuje kvalitu života pacientov. Sú k nej indikovaní všetci pacienti v 3. a 4. štádiu ochorenia. Karcinóm hlavy pankreasu v pokročilej forme spôsobuje obštrukciu žlčových ciest a tráviaceho traktu, čo má za následok ikterus a intoleranciu stravy. Liečba spočíva v riešení obštrukčného ikteru, poruchy pasáže a liečbe bolesti. Paliatívna liečba je indikovaná nielen u pacientov s pokročilým ochorením ale aj u pacientov s vážnymi komorbiditami, ktoré znemožňujú podstúpenie radikálneho chirurgického zákroku. Existujú tri hlavné možnosti paliatívnej liečby obštrukčného ikteru:

- Chirurgická biliodigestívna spojka
- Endoskopické zavedenie stentu (ERCP)
- Perkutánne zavedenie stentu

Všetky tieto metódy riešia obštrukčný ikterus takmer v 90% prípadov. Chirurgické metódy sú spojené s vyššou morbiditou, sú však trvalejšie a vyžadujú menej reintervencií oproti obom ostatným. Reintervencie sú spôsobené zmenou polohy alebo upchatím zavedených stentov. Z dlhodobého hľadiska menej invazívne metódy zlyhávajú vo viac ako 40% prípadov.